¿Puede pedirme un paciente una copia de su historia clínica?

Tratándose de datos privados y personales de cada uno de tus pacientes, debes entender la importancia de conservar debidamente las historias clínicas y quien tiene derecho a acceder a ellas.

¿Qué es la historia clínica?

Aunque está claro que ya lo sabes, es importante recordar que la historia clínica comprende el conjunto de todos aquellos documentos relativos a los procesos asistenciales que afronta cada paciente. Dichos documentos deben contar con la identificación de los médicos o profesionales sanitarios que hayan participado en ellos.

Como administrador de tu clínica, debes saber que hay que archivar las historias clínicas de todos los pacientes que acuden al centro. Eso sí, el formato del archivo puede ser en papel o soporte digital. Nosotros te recomendamos que lo hagas digitalmente, y mejor aún si es con un software de gestión clínica que te ayude a mantener las copias de seguridad automáticas y en la nube.

Sabemos que conoces todos estos datos, pero a lo mejor alguna vez te has preguntado si un paciente puede pedirte su copia de la historia clínica y qué deberías hacer en ese caso.

Lo primero es conocer el contenido que conforma la historia clínica, ya que es el paso previo para entender la respuesta a la pregunta anterior. Entonces, ¿sabes qué aparece en los historiales de tus pacientes?

Tal y como está plasmado en las normativas correspondientes, deben aparecer los datos referentes al estado de salud del paciente, siempre que estos sean transcendentales, veraces y actualizados.

Según lo establecido, las personas que acuden a citas médicas en centros públicos o privados, tienen derecho a que sus procesos asistenciales queden constatados de alguna manera. Como decíamos antes, puede ser en formato de papel o en soporte digital. Su fin principal es facilitar el tratamiento y asistencia a cada paciente, ya que al dejar reflejados los datos obtenidos en cada exploración o consulta realizada por el profesional médico, será más sencillo que se realice el seguimiento de su estado de salud para futuras ocasiones.

Ahora bien, según el BOE (Boletín Oficial del Estado), hay un contenido mínimo que no puede faltar en el historial de cada paciente:

a. La hoja clínico-estadística, es decir, el conjunto de documentos que recogen la información y valoración de la situación en el momento de la consulta. También abarca la evolución clínica que tenga durante el tiempo que acuda a consultas.

b. Autorización de ingreso.

c. Informe de urgencia.

d. Anamnesis y resultado de la exploración física realizada en el momento de la asistencia.

e. Posible evolución si acude en repetidas ocasiones.

f. Recomendaciones y órdenes realizadas por el profesional médico que le ha atendido.

g. La hoja de interconsulta.

h. Informes de posibles exploraciones llevadas a cabo a mayores para ayudar a determinar la situación actual de la persona.

i. Consentimiento informado, informe de anestesia, informe de lo realizado en quirófano o paritorio e informe de anatomía patológica.

j. Los registros de la atención por parte de enfermería.

k. Gráfico de constantes vitales.

l. Informe de alta.

Cabe destacar que los apartados b), c), i) k) y l) solo serán necesarios y obligatorios en caso de que se esté cumplimentando la historia clínica en procesos de hospitalización o si se dispone así por el médico encargado.

Como ya sabes, el correcto cumplimiento de la realización de la historia clínica con los datos adecuados es, siempre, responsabilidad del facultativo que forme parte del proceso asistencial. ¡Recuérdaselo a los profesionales de tu clínica!

Posibles usos

Como ya sabrás, la historia clínica se trata de un documento con una función principal, garantizar una correcta asistencia al paciente. Es por eso que los profesionales que forman parte del diagnóstico o lleven a cabo el tratamiento del paciente en cuestión tendrán acceso a ella.

El acceso al documento por parte del personal sanitario del centro encargado de la consulta o tratamiento debe estar regulado estrictamente. Se deberán establecer los criterios adecuados para que el acceso a la historia clínica pueda estar regulado, de tal manera que el personal de administración y gestión del centro tan solo pueda acceder a la parte correspondiente a sus funciones.

¿Sabes cómo se debe almacenar?

No hay nada más importante que mantener en privado la información concreta de cada paciente que acuda a tu centro. Por eso, contar con las medidas adecuadas es fundamental para garantizar esa privacidad y seguridad.

Piensa que es el documento que engloba las consultas, diagnósticos y tratamientos que ha ido recibiendo tu paciente a lo largo del tiempo, por lo que su valor es incalculable. No se puede perder ni estropear en caso de estar en papel.

La mejor manera para almacenar cómodamente todas las historias clínicas, mantenerlas en privado y controlar su acceso es, sin duda, de manera digital. Puede ser en una nube, una copia de seguridad o trabajando con un software de gestión clínica que te permita gestionarlas automáticamente.

Derechos de acceso al historial clínico

Volviendo a la pregunta inicial, puede ser que en ocasiones algún paciente te haya solicitado su historia clínica y hayas tenido que tomar una decisión. ¡Te explicamos qué dice la legislación sobre ello!

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, sobre las Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, establece que, evidentemente, un paciente tiene todo el derecho de acceder y obtener una copia de su historial clínico.

Esto será así siempre y cuando no atente contra la integridad de otras personas ni cause perjuicio a terceros o profesionales partícipes de su elaboración. En caso de no cumplir lo anterior, podrás reafirmarte en tu negativa y no facilitarle el acceso a dicha documentación.

En caso de ser un representante, podrá obtenerla si presenta una acreditación legalmente válida para poder facilitarle datos privados del representado en cuestión. En caso de fallecimiento de un paciente, el centro y los profesionales podrán autorizar el acceso a su historial clínico a las personas vinculadas familiar o legalmente.

Ahora ya lo sabes, siempre que un paciente te solicite su historia clínica, estarás en la obligación de facilitársela si cumple con lo anteriormente dispuesto. ¡Recuérdaselo a los profesionales de tu centro y lleva una gestión eficaz!